第1号様式(その1)(第2条関係)

番　　　　　号
年　　月　　日

　　棚倉町長

内申者職氏名　　　　　　　　印

特別功労(功労)表彰の内申について

　　次の者は、永年にわたり　　　　　　　　　　の発展のために貢献し、別紙功績調書のとおり、功績顕著でありますので、関係書類を添えて内申いたします。

記

　1　氏名

　2　添付書類
　　(1)　功績調書
　　(2)　履歴書