第1号様式(その2)(第2条関係)

功績調書

　　本籍
　　現住所

ふりがな　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　

性別　　　男　、　女

功績の種類	特別功労表彰	功労表彰	
	1．2．3．4．5．6	1．2．3．4．5．6	
功績の概要	
在職期間	在職年月	役職名	摘要	
年　　月～　　年　　月	年　　月	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
表彰事由