第5号様式(第6条関係)

　特別功労者及び功労者表彰記念品の形状
　　A―4判用　29.5cm×21.0cm　木製
　　はめ込み式額とし濃いエンジ色地に金色の文字を配する。
　	
　	　		　	　	
	　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
特別功労(功労)章
年　　月　　日
　　福島県東白川郡棚倉町長	　		
	　	(プレート板彫刻とする。)