第3号様式(第4条関係)
山本キャンプ場使用料減免申請書

　　年　　月　　日　　

　　棚倉町長

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
TEL　　(　　)　　　　　　　　

　次のとおり山本キャンプ場の使用料を減免して下さい。
使用目的	　	
使用する備品又は施設	　	
使用期日及び時間	年　　月　　日　　午	前
後	時から午	前
後	時まで	
使用責任者住所・氏名	　	
使用人員	　	
使用料の減免申請の理由