第4号様式(第4条関係)

山本キャンプ場使用料減免決定通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

棚倉町長　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった減免申請について、次のとおり決定したので通知します。
使用目的	　	
使用する備品又は施設	　	
使用期日及び時間	年　　月　　日　　午	前
後	時から午	前
後	時まで	
使用責任者住所・氏名	　	
使用人員	　	
規定の使用料	減免する額	減免後の使用料	
円	円	円	
減免する理由	
減免できない理由