(様式第1号)
生保受給	有(　　―　　)・無	　	
収入申告書

年　　月　　日　
　　棚倉町長　　　　様

申告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(明・大・昭　　年　月　日生)　
　　私の　　　　年中の収入について、下記のとおり申告します。	
施設名等	　	措置区分	養・盲・特・養委	人部屋(養のみ)	
区分	種類	金額(年額)	
収入	恩給・年金等収入
　(　　　　)恩給・年金・手当・(　　)
　(　　　　)恩給・年金・手当・(　　)
　(　　　　)恩給・年金・手当・(　　)
財産収入
利子・配当収入
その他の収入	円	
A			
	小計　(A)	円	
必要経費	租税
　(　　　　　　)税
　(　　　　　　)税
医療費
　(　　　　　)病院・診療所・(　　　)
　(　　　　　)病院・診療所・(　　　)
　(　　　　　)病院・診療所・(　　　)
社会保険料
その他の必要経費	円	
B			
	小計　(B)	円	
差引額　(A－B)	円	
　(添付書類)　収入額、必要経費を確認できる書類(源泉徴収票、年金額改定票、領収書等)を添付すること。