(様式第2号)
　町村名　　　　　　老人ホーム名　　　　　　　　氏名　　　　　　
納税等申告書
年　　月　　日　　
　　　棚倉町長　　　　様
申告代表者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　老人福祉法第28条の規定に基づく費用徴収額の認定のため照会のあった私(達)の　　　年(度)の納税状況について、下記のとおり申告します。
氏名
(老人との続柄)	所得税
(　年分)	市町村民税
(　年度分)	同居
別居	階層区分備考	
1	(　　　　)	円	均等割　　円
所得割　　円	同別	　	
住所		
2	(　　　　)	円	均等割　　円
所得割　　円	同別	　	
住所		
3	(　　　　)	円	均等割　　円
所得割　　円	同別	　	
住所		
4	(　　　　)	円	均等割　　円
所得割　　円	同別	　	
住所		
5	(　　　　)	円	均等割　　円
所得割　　円	同別	　	
住所		
(注)　①　所得税は、源泉徴収票、確定申告書の写、又は税務署長の発行する課税証明書を添付してください。
　　　②　市町村民税は、市町村長の発行する税額通知書、又は課税証明書を添付してください。