(様式第4号の1)
費用徴収額決定(変更)通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
棚倉町長　　　　　　　　　　印　　

　　老人福祉法第11条第1項に規定する老人福祉施設への入所等の措置に要する費用について、同法第28条の規定に基づき、あなたから徴収する額を下記のとおり決定(変更)したので通知します。
記
措置施設等	名称	　	
	区分	　養　護・盲養護・特　養・養護委託	
決定内容	徴収額	　　年　　月　　日　から　月額　　　　　　　円	
		　　年　　月　　分　の　み　　　　　　　　　円	
	対象収入による認定結果	対象収入額	　　　　　年分　　　　　　　　　円	
		認定階層	　　　　　　　　　階層	
決定
(変更)
の理由等	入所・退所・再認定(年度更新)・基準改訂・減免認定・
その他(　　　　　　)	
	入(退)所の年月日	年　　　月　　　日	
　(教示)
　　　この決定に不服があるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に町長に対して異議申立てをすることができます。