(様式第7号)
費用徴収関係台帳	措置区分	養護・盲養護・特養・養護委託	　	　	
被措置者氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日生	措置開始年月日	年　　月　　日	人部屋(養護のみ)	

被措置者分	年度等	徴収年・月	年　月から	年　月から	年　月から	年　月から	年　月から	年　月から	年　月から	年　月から	
		収入年	　　　　年	　　　　年	　　　　　年	　　　　　年	　　　　　年	　　　　　年	　　　　　年	　　　　　年	
	収入	収入額	円	円	円	円	円	円	円	円	
		必要経費	円	円	円	円	円	円	円	円	
		対象収入	円	円	円	円	円	円	円	円	
	費用徴収	階層区分	　　　　階層	　　　　階層	　　　　階層	　　　　階層	　　　　階層	　　　　階層	　　　　階層	　　　　階層	
		徴収基準額	円	円	円	円	円	円	円	円	
		徴収額	円	円	円	円	円	円	円	円	
	備考
(変更の理由等)	　	　	　	　	　	　	　	　	
主たる扶養義務者分	年度等	徴収年・月	年　月から	年　月から	年　月から	年　月から	年　月から	年　月から	年　月から	年　月から	
		課税年	年・年度	年・年度	年・年度	年・年度	年・年度	年・年度	年・年度	年・年度	
	氏名等	氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	
		性別・続柄	男・女	　	男・女	　	男・女	　	男・女	　	男・女	　	男・女	　	男・女	　	男・女	　	
		生年月日	年　月　日生	年　月　日生	年　月　日生	年　月　日生	年　月　日生	年　月　日生	年　月　日生	年　月　日生	
		住所	　	　	　	　	　	　	　	　	
	課税状況等
費用徴収	生活保護	有(　－　)・無	有(　－　)・無	有(　－　)・無	有(　－　)・無	有(　－　)・無	有(　－　)・無	有(　－　)・無	有(　－　)・無	
		住民税	非課・均等・所得	非課・均等・所得	非課・均等・所得	非課・均等・所得	非課・均等・所得	非課・均等・所得	非課・均等・所得	非課・均等・所得	
		所得税
階層区分	無・　　　円	無・　　　円	無・　　　　円	無・　　　　円	無・　　　　円	無・　　　　円	無・　　　　円	無・　　　　円	
			A・B・C1・C2・D(　)	A・B・C1・C2・D(　)	A・B・C1・C2・D(　)	A・B・C1・C2・D(　)	A・B・C1・C2・D(　)	A・B・C1・C2・D(　)	A・B・C1・C2・D(　)	A・B・C1・C2・D(　)	
		徴収基準額	円	円	円	円	円	円	円	円	
		徴収額	円	円	円	円	円	円	円	円	
	備考
(変更の理由等)