第1号様式(第2条関係)
町営住宅入居申込書
注意　　※欄は記入しないでください。
申込人	住所	電話番号	希望住宅	住宅

	ふりがな
氏名	　			
	勤務先	住所
会社名
電話番号			
前回までの申込回数　　　　　　　　　　　　　　回			

1　家族構成について
家族構成

実際に入居する人	氏名	続柄	生年月日	勤務先	年収総額	備考	
	　	本人	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
現在別居しているが実際に入居する人	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

2　暴力団員の有無
　申込者及び同居しようとする者に暴力団員が　　　　　1　いる　　・　　2　いない	

3　遠隔地扶養親族(入居は希望しないが申込人が扶養している)
氏名	続柄	生年月日	住所	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

※所得審査
総所得額	控除額	控除後の所得額	所得月額	判定	
　	　	　	　	　	

　この申込書に記載した事項は、すべて事実に相違ないことを誓約いたします。
　なお、申込資格に該当しないとき又は記載事項に偽りのあるとき及び申込者若しくは同居しようとする者が暴力団員であることが判明したときは、入居申込を無効とされても異議ありません。

年　　月　　日　　　
棚倉町長　　　　　　　　　　様

申込人　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　　

困窮事項申告欄

　1　不良住宅(住宅の不完全なことについて)	

　入居申込者が現に居住している住宅は、下の欄のどの項目に該当しますか。該当する項目の符号を○で囲んでください。
ア	住宅が倒壊する恐れその他危険な状態にある。	
イ	バラック建て住宅(応急的な仮設住宅で、使用材料が粗雑で極めて低質な建物をいう。)である。	
ウ	転用住宅(倉庫、物置等住宅以外の建物を転用している住宅をいう。)である。	
エ	上記のいずれにも該当しない。	

　2　設備の共用(生活するうえで、設備の不便なことについて)	

　入居申込者の使用している炊事場、便所及び給水設備は、専用のものですか、共用使用のものですか。右の欄の該当する項目の符号を○で囲んでください。	ア	炊事場、便所及び給水設備が共用である。	
	イ	上記3設備のうち2設備が共用である。	
	ウ	上記3設備のうち1設備が共用である。	
	エ	上記のいずれにも該当しない。	

　3　別居(同居できる住宅がないため、別居していることについて)	

　申込者と同一の生計を営む必要があるが同居できる住宅がないために別居している人がいる場合又は婚姻予約者のある場合には、右欄の該当する項目の符号を○で囲んでください。	ア	同居できる住宅がないため配偶者又は子と別居している。	
	イ	同居できる住宅がないため扶養を要する親又は弟妹と別居している。	
	ウ	結婚するので同居する住宅を捜している。	
	エ	上記のいずれかにも該当しない。	

　4　過密住宅(住宅の狭いことについて)	

　現に居住している部屋は、何室ですか。	　	ア	1人当たり1.3畳以内である。	
　	室		イ	1人当たり1.6畳以内である。	
　現在の世帯人員は何人ですか。		ウ	1人当たり2.0畳以内である。	
　	人		エ	1人当たり2.0畳以上を超えているが15歳以上のものが3人以上で1室に居住している。	
　畳数の合計は何畳ですか。(板の間の部屋は、畳数に直して合計してください。家具などの多				
少は関係ありません。)	畳		オ	1人当たり2.0畳以上を超えているが15歳未満の者を含む3人以上で1室に居住している。	
　上記の計算の結果、右の欄のどの項目に該当しますか。該当する項目の符号を○で囲んでください。				
		カ	上記のいずれかにも該当しない。	

　5　立ち退き要求(明け渡しを要求されていることについて)	

　入居申込者が現に居住している住居について立ち退き問題がある場合は、それが下の欄のどの項目に該当していますか。該当する項目の符号を○で囲んでください。ただし、ア及びウの欄は立ち退き問題が裁判上又は裁判所における調停事件としての争いになっている場合に限りますから注意してください。

※申し込み事由【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

　	　	判決のあった日又は和解若しくは調停の成立した日	年　　月　　日	
ア	裁判上の判決、和解又は調停の成立により明渡しが決定済である				
			会社等所在地	　	
イ	定年退職、会社の解雇等の都合以外の理由により社宅等から立ち退くことが必要である。		会社等の名称	　	
			定年退職、会社の解散等の年月日	年　　月　　日	
ウ	立ち退き問題について係争中である。		管轄裁判所	裁判所	
エ	立ち退きを要求されている。		立ち退き要求の内容	　	
オ	上記のいずれにも該当しない。		上記に対して執ろうとしている措置	　	
　				

　6　遠距離通勤(通勤時間及び利用交通機関について)	

　世帯主たる所得者の通勤時間又は利用交通機関は、右の欄のどの項目に該当しますか。該当する項目の符号を○で囲んでください。
　通勤時間とは、徒歩及び乗り物を合わせた通常の通勤方法による平均所要時間をいいます。
　交通機関とは、鉄道、軌道、一般乗合旅客自動車、船舶その他これに類する施設で、運賃を徴して交通の用に供するものをいいます。	ア	通常の通勤方法による片道の通勤時間が2時間以上である。	
	イ	通常の通勤方法による片道の通勤時間が1時間以上2時間未満で片道の利用交通機関の種類が2種類以上である。	
	ウ	通常の通勤方法による片道の通勤時間が1時間以上2時間未満である。	
	エ	上記のいずれにも該当しない。	

　7　過大住居費(現住宅の家賃が高いことについて)	

　入居申込者が現に居住している住宅の家賃が、右の欄のどの項目に該当しますか。該当する項目の符号を○で囲んでください。	ア	住宅の家賃の月額が、月収の20パーセントを超えている。	
	イ	上記に該当しない。	

　8　特殊事情	

　入居申込者若しくは、同居予定者が被爆者である場合又は入居申込者が炭鉱離職者求職手帳所持者である場合は、下の欄に記入してください。

　	氏名	年齢	職業	手帳番号	
被爆者	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
炭鉱離職者	　	　	　	　	
	　	　	　	　	

誓約書
　この申込書に記入した事項は、すべて事実に相違ないことを誓約します。
　また、私及び同居しようとする者が、暴力団員でないことを福島県警察本部へ照会することに同意します。
　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　印