第21号様式(第17条関係)
町営住宅承継入居申請書
年　　月　　日　　
　　棚倉町長　　　　様
　　下記住宅の借用名義人を変更し、入居を承継したいので申請いたします。
入居承継住宅	所在地	棚倉町	
	住宅名	住宅	部屋番号	　	
前入居者
(これまでの入居者)	氏名	　	
承継入居者	本籍	　	
	現住所	　	
	ふりがな
氏名	印　	生年月日	年　月　日	
			電話番号	　	
	勤務先	会社名　　　　　　　　　　電話番号
所在地	
入居承継理由
該当する番号を〇で囲んでください。	1　前入居者が死亡したため
2　前入居者が結婚により退去したため
3　前入居者が離婚により退去したため
4　その他(　　　　　　　　　　　)	前入居者との関係	　	

　	氏名	続柄	生年月日	年齢	勤務先	
入居する家族	　	本人	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　※添付書類
　　1　請書一式
　　2　入居者の源泉徴収票、所得証明書、納税証明書、住民票