第23号様式(第18条関係)
町営住宅入居者収入状況報告書
年　　月　　日
棚倉町長　　　　　　　　　　様
　棚倉町営住宅管理条例第14条第1項の規定に基づき、私及び同居親族の　　　　年1月1日から　　　　年12月31日までの収入金額を下記のとおり申告します。	住所	　	
	氏名	印　	電話番号	　	
	勤務先	　	電話番号	　	
(ふりがな)
氏名	続柄	生年月日	同居別居の別	勤務先並びに電話番号	老人扶養親族・特定扶養親族障害者・特別障害者・老年者寡婦・寡夫の別	所得金額	備考	
		年号	年	月	日						
(　　　　　　　　　)	主	明・大
昭・平	　	　	　	同居
別居	　	老人・特定・障害・特障
老年者・寡婦・寡夫	　	　	
(　　　　　　　　　)	　	明・大
昭・平	　	　	　	同居
別居	　	老人・特定・障害・特障
老年者・寡婦・寡夫	　	　	
(　　　　　　　　　)	　	明・大
昭・平	　	　	　	同居
別居	　	老人・特定・障害・特障
老年者・寡婦・寡夫	　	　	
(　　　　　　　　　)	　	明・大
昭・平	　	　	　	同居
別居	　	老人・特定・障害・特障
老年者・寡婦・寡夫	　	　	
(　　　　　　　　　)	　	明・大
昭・平	　	　	　	同居
別居	　	老人・特定・障害・特障
老年者・寡婦・寡夫	　	　	
(　　　　　　　　　)	　	明・大
昭・平	　	　	　	同居
別居	　	老人・特定・障害・特障
老年者・寡婦・寡夫	　	　	
※添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※太枠のみ記入してください。
　1　市町村の発行する前年の所得及び控除が記載された証明書
　　　【入居者・同居者全員の　　　　年度所得証明書】	＊　提出された収入状況報告書並びに所得証明書は家賃決定資料(住宅管理)として使用します。