第28号様式(第19条関係)
町営住宅敷金減免(徴収猶予)申請書

年　　月　　日　　

　　棚倉町長　　　　様

住宅所在地　　　　　　　　　　　
住宅番号　　　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　印　　

　　私が入居する町営住宅の敷金について、下記の理由により減免(徴収猶予)してください。

記

1　減免又は徴収猶予額
　　　　　　　　　　　　円(住宅家賃の3ケ月分)

2　徴収猶予期間
　　　　　　　　　　年　　　　月まで

3　減免又は徴収猶予申請理由

　備考　収入減少、疾病その他の理由を証する書類を添付すること。