第39号様式(第24条関係)

高額所得者町営住宅明渡し期限延長申請書

年　　月　　日　　

　　棚倉町長　　　　様

住宅名　　団地　　　号室　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで請求のあった町営住宅の明渡しについて、下記理由により明渡し期限の延長を申請いたします。
明渡期限延長申請住宅	所在地	棚倉町	
	団地名	団地	部屋番号	号室	
明渡期限	年　　月　　日	希望する明渡期限	年　　月　　日	
申請理由及び添付	申請理由(該当する番号を〇で囲んで下さい)	添付書類	
書類	1　入居者が病気にかかっている

2　入居者が災害により損害を受けた

3　定年退職等のため収入が著しく減少する

4　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	診断書等

罹災証明書
事故証明書

退職辞令
退職予定証明