第2号様式(第5条関係)
コミュニティセンター使用許可書

申請　　　　　年　　月　　日　

申請者　住所(所在地)　棚倉町大字　　　　　字　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者等氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　　　　(　　　　)　　　　　　　　
　次のとおり許可します。	
使用目的	　1　総会・会議等　　2　各種教室等　　3　その他(　　　　　　　　　　)	
使用区分	　　　大会議室・小会議室・その他(　　　　　　)	
暖房の使用	　1　暖房を使用する　　　　2　暖房を使用しない	
使用人数	名(内町外使用者　　　　　　　名)　　　　　　　　　　	
使用日時	年　　　　月　　　　日(　　曜日)　　　　時　　分　～　　　時　　分　　　
年　　　　月　　　　日(　　曜日)　　　　時　　分　～　　　時　　分　　　
年　　　　月　　　　日(　　曜日)　　　　時　　分　～　　　時　　分　　　	
使用品目	　　会議用テーブル・和机・椅子
　　ホワイトボード・その他(　　　　　　　)	
使用責任者	申請者との関係	　　本人・その他(　　　　　)	
	住所	棚倉町大字　　　　　字	
	氏名	　	
	連絡先電話番号	　　　　　　　(　　　　　　)	
　コミュニティセンター使用料免除申請(地区コミュニティに資する団体のみ)
　　下記の事由により、本申請にかかるコミュニティセンターの使用料(センター施設使用料及びセンター暖房使用料)について、免除を受けたいので次のとおり申請します。
　　〈免除の事由(下記の該当項目を○で囲んでください。)〉
　　　1　規則第6条第1項による(町内において、公益的・公共的な活動を展開する目的)
　　　2　規則第6条第2項による(町内において、地区コミュニティの醸成を図る目的)	
　※　以下は係員が記入します。
センター施設使用料
※1時間当たり×使用時間	大会議室	500円×　　時間＝　　円	センター暖房使用料
※1時間当たり×使用時間	大会議室	200円×　　時間＝　　円	
		600円×　　時間＝　　円		小会議室	100円×　　時間＝　　円	
	小会議室	300円×　　時間＝　　円		　	　	
		350円×　　時間＝　　円	センター使用料合計	円　　	
免除決定の有・無	1　使用料を免除します	2　使用料を免除しません	
　上記の内容で使用を許可します。
年　　月　　日　　　　　
棚倉町長