第1号様式(第2条第1項関係)
許可　第　　　　　号　　	
　	課長	課長補佐	係長	主査・係員	受付	伺い	　	
					・　・	・　・		
	　	　	　	　				
					決裁	発送		
					・　・	・　・		
棚倉町茶室使用許可申請書

年　　月　　日　　

　棚倉町教育委員会教育長	
申請者	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称及び代表者の氏名		
(電話　　　―　　　―　　　)　

　次のとおり棚倉町茶室を使用したいので申請します。	
使用の目的	　	
使用年月日	使用時間	施設名	使用者人数	
年　月　日	午前・午後　時　分から午前・午後　時　分	茶席・休憩棟	　	
年　月　日	午前・午後　時　分から午前・午後　時　分	茶席・休憩棟	　	
年　月　日	午前・午後　時　分から午前・午後　時　分	茶席・休憩棟	　	
年　月　日	午前・午後　時　分から午前・午後　時　分	茶席・休憩棟	　	
年　月　日	午前・午後　時　分から午前・午後　時　分	茶席・休憩棟	　	
使用責任者の住所及び氏名	(電話　　　―　　　―　　　)　	
減免申請理由	　	
※
　減免根拠	施行規則第5条第　項第　号	減免率	　	減免金額	円	
※
　使用料合計	円	受付者	　	
※の欄は記入しないこと。