第2号様式(第2条第3項関係)
許可　第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

棚倉町教育委員会教育長　　　　印　

棚倉町茶室使用許可書

　次のとおり棚倉町茶室の使用を許可します。	
使用の目的	　	
使用年月日	使用時間	施設名	使用者人数	
年　月　日	午前・午後　時　分から午前・午後　時　分	茶席・休憩棟	　	
年　月　日	午前・午後　時　分から午前・午後　時　分	茶席・休憩棟	　	
年　月　日	午前・午後　時　分から午前・午後　時　分	茶席・休憩棟	　	
年　月　日	午前・午後　時　分から午前・午後　時　分	茶席・休憩棟	　	
年　月　日	午前・午後　時　分から午前・午後　時　分	茶席・休憩棟	　	
使用責任者の住所及び氏名	(電話　　　―　　　―　　　)　	
減免申請理由	　	
減免根拠	施行規則第5条第　項第　号	減免率	　	減免金額	円	
使用料合計	円	受付者	　	
1　茶室を使用するときは、この許可書を携帯し、教育長の請求があったときは、これを提示しなければならない。
2　この許可書は他人に譲渡し、又は貸与しないこと。