第１号様式（第２条関係）

棚倉町山本いこいの村使用申込書

年　　月　　日　　

　　　棚倉町長

申込者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名等　　　　　　　　　　　
　　
次のとおり棚倉町山本いこいの村を使用したいので申し込みます。
使用目的		
使用場所		
使用期間及び時間	　　　　　年　　月　　日　午前後　　　時　　　から
　　　　　年　　月　　日　午前後　　　時　　　まで	
使用責任者住所、氏名	　	
使用人員	　　　　　　　　　　　　人　(男　　　人　女　　人)	
備考	　	
※受付年月日	年　　月　　日	※受付者