第２号様式（第２条関係）

棚倉町山本いこいの村使用許可書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

棚倉町長　　　　　　　　印　　

　　次のとおり棚倉町山本いこいの村の使用を許可します。
使用目的	　	
使用場所		
使用期間及び時間	　　　　　年　　月　　日　午前後　　　時　　　から
　　　　　年　　月　　日　午前後　　　時　　　まで	
使用責任者住所、氏名	　	
使用人員	　　　　　　　　　　　　人　(男　　　　人　女　　　人)	
備考