第２６号様式(第１９条関係)

町営住宅家賃減免(徴収猶予)申請書

年　　月　　日　　
　　棚倉町長　　　　
住宅名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　
下記のとおり町営住宅の家賃・敷金の減免を受けたく関係書類を添えて申請いたします。
　	家賃	敷金	
家賃・敷金の額	円	円	
減免
申請額	1ケ月につき　　　　　　　 円
年　　月分～　　年　　月分	円	
申請事由
該当する番号を〇で囲んでください。	1　入居者又は同居者の収入が著しく低額であるため
2　入居者又は同居者が病気にかかったため
3　入居者又は同居者が災害により著しい損害をうけたため
4　入居者又は同居者の責めに帰することができない事由により住宅の一部が使用できなくなったため
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

入居者氏名	続柄	生年月日	年齢	勤務先	月収額	
　	本人	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　※添付書類
　　病気の場合は医師の診断書、災害の場合は罹災証明書等、減免等の事由を証する書類。