第１号様式（第５条関係）
妊産婦医療費受給資格登録申請書

年　　　月　　　日
　棚　倉　町　長　

住所　棚倉町大字　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名

※この申請及び医療費の助成を受けることに関し、公募等により必要な調査をされることに同意します。
	
妊　産　婦	ふりがな	　	電話番号		
	氏名	　			
	住所	棚倉町大字　　　　	
	建物等名		
	生年月日	年　　　月　　　日	
	母子健康手帳交付日	年　　　月　　　日（番号：　　　　　　　）	
	出産予定日	年　　　月　　　日	
	棚倉町ひとり親家庭医療費受給資格	□有(受給者番号：　　　　　　)　□無	
口座	金融機関名		支店名		
	預金種別	□	普通　　□ 当座	口座番号		
加入保険	保険者名	　	保険者番号	　	
	被保険者名	　	記号・番号		
	事業所名(勤務先)	　	
　※口座は、本人名義のものに限ります。

附加給付に関する証明
当事業所においては、上記対象者の家族療養費等に対する附加給付は次のとおりです。
 付加給付（ □ 有・ □ 無）
（給付内容）

上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
所 在 地
事業所名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
	
※事務局記入欄
整理番号	　　　　年　　　　　番	受給者番号