第2号様式(第6条関係)

(表)		(裏)	
妊産婦医療費受給資格者証		
注意事項

　1　この証は、あなたが医療費の給付を受けることができる証ですから、大切に保管してください。

　2　この証は、福島県内の医療機関等における保険診療のみに適用されるので、診療を受けるときは健康保険証と一緒に医療機関等に提示してください。
　　　なお、国民健康保険組合にご加入の方が医療機関等を受診する場合、また国民健康保険に加入されている方が県外の医療機関等で受診する場合は、この証は使用できません。

　3　医療機関等でこの証を使用できない場合は、一旦自己負担し、医療機関等から証明又は領収書の交付を受けてください。

　4　自己負担を行った場合(保険診療分に限る)は、診療の翌月以降に、棚倉町役場住民課医療年金係へ「妊産婦医療費助成申請書」に医療機関等の証明(又は領収書)を添付して提出し、助成を受けてください。

　5　次の事由が生じたときは、必ず届け出てください。
　　(1)　氏名に変更があったとき。
　　(2)　住所を変更したとき。
　　(3)　加入保険に変更があったとき。
　　(4)　出産(流産等を含む)により有効期間が変更になるとき。

　6　受給の資格がなくなったときは、速やかに返還してください。	
公費負担者番号	83071035			
受給者番号				
受給者	フリガナ
氏名				
	生年月日				
	住所				
保険者名称				
自己負担	なし(入院時食事療養費の標準負担額を含む)			
有効期間				
交付年月日				
市町村町名及び印				
	　福島県東白川郡
　　棚倉町長	棚倉町長之印
(朱赤)