第３号様式（第９条関係）
妊産婦医療費助成申請書

年　　月　　日　
　棚倉町長　　
　　　　　　　　　　 住　　所
申請者　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
受給者氏名		受給者番号		
		生年月日		
棚倉町ひとり親家庭医療費受給資格の有無	□	有（受給者番号：　　　　　　　）　　□ 無	
区分	□	入　院　　　□ 入院外　　　□ 調　剤　　　□ その他	
保険診療証明書
　　　　　　　年　　　月診療分	
保　険　診　療　点　数　合　計	受領金額	
点　　　数	診 療 合 計	一 部 負 担 金 額	食事療養費定額負担額	合　　　計	
点	円	円	円	円	
　　　　　　年　　　月　　　日 
所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関　　名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　	
高額療養費支給に関する申立書
　棚倉町長　　　　
下記のとおり、申し立てます。

　　　　　　　　年　　月　　日
申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
(一部負担金額が21,000円以上の場合、世帯分を記載する。)	
診療を受けた者の　氏　名	療養を受けた医療機関等	医療機関等支払一部負担金	世帯合算額
控　除　額	高額療養費
支給決定額	摘要	
　	　		　		　	
　	　	　			　	
　	　	　			　	
合計				　	
※事務局記入欄
一部負担金等	高額療養費	付 加 給 付 費	助  　成 　 額