第1号様式(第3条関係)
No.　　　　　　
山本キャンプ場使用申込書

　　　山本キャンプ場　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　下記のとおり申し込みます。

　　　氏名
　　　(団体名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　(　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　住所　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　代表者名
　　　(幹事)　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　(　　　)	
宿泊	月　　日から
月　　日まで	日帰り	月　日　時　　分から
時　　分まで	
利用人員	大人	子供	計	男	女	
	名	名	名	名	名	
使用箇所及び使用料	使用箇所	使用料	数量	使用料金　※	備考	
	バンガロー
(6人用)	1泊　1室　7,500円	泊×　室	円	　	
		日帰り1室　3,750円	室	円	　	
	バンガロー
(4人用)	1泊　1室　5,000円	泊×　室	円	　	
		日帰り1室　2,500円	室	円	　	
	テントサイト	1泊　テント1張り　800円	泊×　張り	円	　	
		1泊　　　大人1人　400円	泊×　　人	円	　	
		1泊　　　子供1人　200円	泊×　　人	円	　	
		日帰りテント1張り　400円	張り	円	　	
		日帰り　　大人1人　200円	人	円	　	
		日帰り　　子供1人　100円	人	円	　	
	使用料金計	円	　	
摘要　※	　バンガロー使用箇所(A・B・C・D・E)	
　　※の欄は記入しないこと。